病症卵巢非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

1.临床资料当中风者，43岁，因面颊酸胀1月初余于2011年8月初4日入我院。当中风者既往体健，1994年查出乙肝病毒收纳，败血症长时间，2010年发现当中风高血压病，血压最高时140/100mmHg，不规则发作，血压控制可，无头晕等疲劳。月初经自然现象，12岁初潮，5/30天，LMP2011年7月初6日。G1P1，1994年经阴产一女，气喘1年放节育环外科手术至今。据信无特殊。2011年7月初下旬无微小诱因面颊轻度酸胀疲劳，无微小自然现象性，不伴腹痛、腹泻及大小便异常，无发热、盗汗，8月初4日自以色列人及当中面颊约拳头大的无痛性质硬包块，当地医院行B超同上：子宫肌腺；腹膜实性包快；腹膜脓。8月初4日来我院，针灸检验提同上腹膜右边侧巨大实性包块，B超提同上**，各标记物均在长时间范围，完善各项借助于检验后，于2011年8月初6日以“腹膜包块”在同类型麻下行剖腹探查法术，法术当中见盆肺部血性腹水约200ml，宫体前位，微小光滑，大小长时间，右边侧**缩小约10cm×10cm×9cm，质脆，微小表面，血供多样化，色泽暗红，活动度好，右边侧**水肿增粗，爬行于**上，左边管和外观长时间，左边**与侧腹膜稍有粘连。行右边管和切除分送快速组织学检验提同上右边**恶性早先。遂行同类型子宫+双管和+腹膜肺部清洁法术+腹主动脉旁肺部清洁法术+大网膜切除法术+阑尾切除法术。8月初10日法术后组织学提同上：右边**偏好恶性早先；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；事实：完全符合非早先早先(散发大B细胞型)；子宫平滑肌腺；慢性宫颈炎，外侧腹膜肺部未见有组织细菌感染，腹主动脉旁肺部见腺有组织细菌感染(2/9)；急性单纯阑尾炎。腹水未找到恶性细胞。8月初23日门诊复查B超：右边肾积水(右边肾盂剥离1.9cm)；右边侧输尿管上段扩张(交接处0.8cm)；腹膜后低回声实性软组织(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑肺部细菌感染；外侧腹股沟肺部可见(1.1cm×0.3cm)；少量腹水。胸部CT平扫+增强：心肺未见异常。同时将**组织学骨骸分送至本市某著名三甲医院组织学科会诊后提同上：(右边**)B细胞早先，偏好非GCB型散发性大B细胞早先；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(约80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非早先早先(DLBCL，非GCB型，ⅣA期，IPI3分)[因当中风者以肺部外病变(**)非典型，手法术后20余天，肺部再次缩小并压迫输尿管导致右边肾积水，故为ⅣA期；当中风者年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于**，伴有腹主动脉旁肺部细菌感染致右边肾积水，体能2级，非典型时LDH长时间，故IPI评分3分]；(2)同类型子宫、双管和、阑尾、大网膜切除法术后+腹膜肺部、腹主动脉旁肺部清洁法术后；(3)高血压病1级(低危组)；(4)乙肝病毒收纳者。2011年8月初29日骨髓涂片同上增生活跃骨髓像，未见性B淋巴细胞。8月初31日复查腹部B超：右边侧输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+增强：腹主动脉右边旁细菌感染肺部，压迫右边侧输尿管致右边肾积水可能。于2011年8月初29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月初6日法术后1月初自以色列人及右边下腹一3cm×3cm包块，9月初9日右边下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月初6日法术后1月初自以色列人及右边下腹一3cm×3cm包块，9月初9日右边下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9月初20日行CHOPE方案第二次化疗，9月初20日复查腹部B超：右边侧输尿管当中上段强回声，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴右边侧输尿管上段扩张，右边肾积水，浅表肺部及腹膜后肺部未见微小细菌感染，右边下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也提同上浅表肺部及腹膜后肺部未见微小细菌感染，行右边下腹肿块穿刺法术证实为右边下腹股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块微小缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访当中。2.讨论2.1发病率及病因**恶性早先可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性**非早先早先罕见，占所有NHL的0.5%，占所有**恶性的1.5%。原发于**占所有**NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于**的早先占同期女性早先的0.2%；李洪君等报道，**NHL占所有NHL的0.66%，占同期**恶性的0.4%~1.06%，原发于**的早先占同期女性早先0.4%。原发性**NHL以B细胞型较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统早先属结外早先，发病部位以**、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非早先早先与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩张症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非早先早先的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加当中风早先的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以腹膜包块为主诉，也可以腹痛、腹胀、闭经、子宫出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性**恶性表现相似，临床表现缺乏特异性，法术前诊断十分困难。明确诊断需依靠组织学结果，但即使组织学诊断也有困难，需与**颗粒细胞腺、无性细胞腺、间变性小细胞癌、原始神经外胚叶及**小细胞恶性、白血病**受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫有组织化学方法，如LCA(白细胞共同抗原LCA可区分恶性早先与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性**早先的5项标准：(1)局限于**，或以**为主，可侵犯邻近器官或肺部；(2)骨髓和外周血当中无异常细胞；(3)**原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无早先史；(5)组织学有组织学证实为恶性早先。本例当中风者法术前血常规未见幼稚细胞，法术当中见**包块，法术后组织学同上右边**弥慢性大B细胞腺。骨髓穿刺提同上未见性B淋巴细胞，完全符合原发性**非早先早先。目前非早先早先最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是早先早先，但因非早先早先的播散途径与早先早先不同，故也有采用FIGO分期，该方法为针灸的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定当中风者的最后分期。生殖系统早先易误诊，初步诊断多为针灸，本组法术前考虑为**癌，也证明了诊断的不易。标记物CA125对**早先的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文当中风者所有标记物均长时间，因病例数较少，尚不能得出事实。**NHL多为大无裂大细胞、小细胞或混合细胞型，B细胞来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据当中风者年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危型(0或1分)和当中低危型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；当中高危型(3分)和高危型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其法术前诊断困难，故目前多采用以手法术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手法术，手法术可明确组织学类型，因其临床表现与**上皮性癌相似，法术前难以确诊，多数是于法术当中分送快速组织学诊断，如本例当中风者。手法术方式可采取单侧管和、大网膜切除或同类型子宫、双管和及大网膜切除，如有细菌感染肺部一并清洁，如为晚期应行细胞减灭法术，尽可能行腹膜肺部清洁法术+腹主动脉旁肺部清洁法术+大网膜切除法术+阑尾切除法术，局限于单侧的年轻当中风者可行保留生育功能的手法术，需行对侧管和活检，法术后辅以化疗。经减灭法术后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性早先比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完同类型消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文当中风者选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发当中风者，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞来源的**NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、组织学类型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，**早先多为晚期早先同类型身播散的局部表现，具有急性腹胀、腹痛、同类型身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的当中风者治愈率高，疾病进展及非B细胞型当中风者预后不良，分期偏低、B细胞类型的原发**早先预后普遍良好。Fox等分析34例**早先的治疗后认为，手法术加法术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，法术后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，同类型盆大野及腹主动脉旁放疗。**NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的**NHL当中风者，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道法术当中切除的**有组织妥善冰冻，日后当中风者痊愈后可再行**移植手法术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程当中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性**NHL较其他结外早先更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与**NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为子宫、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T细胞来源较B细胞来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外早先，也低于相应部位的上皮性**癌、宫颈癌、子宫内膜癌及外阴癌。本例当中风者为原发散发大B细胞型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

主编： 白马